Антиаритмічна терапія

1. Класифікація антиаритмічних препаратів V. Williams

Запропонована майже три десятиліття тому класифікація Vaughan Williams (табл. 2) базується на електрофізіологічних особливостях впливу ААЗ на ізольований препарат незміненої серцевої тканини. Згідно з нею, розрізняють блокатори натрієвих каналів і бета-адренорецепторів, препарати, які збільшують тривалість реполяризації, і антагоністи кальцію. Серед блокаторів натрієвих каналів виділені ті, що подовжують, вкорочують потенціал дії клітин серцевого м’яза і не впливають на нього.

Класифікація V. Williams поширена дотепер. Передусім це можна пояснити зручною для лікарів систематизацією ААЗ за переважними електрофізіологічними механізмами ДІЇ. Як окремі класи ААЗ було виділено бета-адреноблокатори (2-й клас) і антагоністи кальцію з підгруп верапамілу і дилтіазему (4-й клас). Суттєвим кроком у пізнанні механізмів антиаритмічної дії препаратів було виокремлення у 1-му класі 1А, 1В і 1С підкласів залежно від впливу блокаторів натрієвих каналів на потенціал дії клітин серцевого м’яза. Логічно й те, що аміодарон (3 клас) зайняв особливе місце майже єдиного на той час препарату, що подовжував реполяризацію.

Користуючись класифікацією V. Williams, можна емпірично передбачати вплив антиаритмічних препаратів на частоту серцевих скорочень (ЧСС), тривалість інтер-валів PR, QRS і QT, ймовірність побічних ефектів, оцінювати можливості поєднання ААЗ. Зокрема, бета-адреноблокатори, аміодарон і антагоністи кальцію гальмують АВ проведення імпульсів. ААЗ підкласу 1С мають найвираженіший блокуючий вплив на внутрішньошлуночкову провідність. Аміодарон, соталол і препарати підкласу 1А подовжують інтервал QT, а препарати підкласу 1В і бета-адреноблокатори зменшують його тривалість. Природно, що таке прогнозування корисне для добору та клінічної оцінки ефективності антиаритмічної терапії.
Але не можна не вказати на очевидні недоліки класифікації V. Williams. Вона є своєрідним “гібридом”, оскільки класи 1 і 4 є блокаторами іонних каналів, клас 2 – блокатори рецепторів, а клас 3 характеризується змінами електрофізіологічних па-раметрів. Крім того, ця класифікація надто спрощує механізми антиаритмічної дії. Є чимало ААЗ, які поєднуть властивості різних класів. Зокрема, препарат підкласу 1С пропафенон має здатність блокувати бета-адренорецептори. Досі точно не з’ясовані і породжують багато суперечок механізми впливу етмозину, алапініну, а останнім часом – цибензоліну. Особливості аритмогенної дії флекаїніду та енкаїніду не можна автоматично перенести на всі інші препарати підкласу 1С. Соталол, який спочатку частіше включали до класу бета-адреноблокаторів, виявив виражену здатність подовжувати реполяризацію кардіоміоцитів; ці ж особливості характерні для блокатора кальцієвих каналів бепридилу. Врешті-решт аміодарон є унікальним препаратом, який не лише подовжує реполяризацію, а й поєднує властивості усіх чотирьох класів антиаритміків. У класифікації V. Williams не знайшлося місця для низки інших засобів з доведеною антиаритмічною дією: препаратів калію і магнію, аденозинтрифосфату, диґоксину. Вона не враховує також те, що антиаритмічний (а відтак і потенційний аритмоґенний) вплив ААЗ на здорові та уражені кардіоміоцити відрізняється.

Таблиця 2. Класифікація антиаритмічних препаратів за V. Williams з доповненнями БЕТА. Singh і D. Harrison [1970, 1972, 1981]

2. Дослідження CAST

Принципи застосування ААЗ суттєво змінилися після “Дослідження подолання аритмій серця” (САБТ, 1989). Фундаментальною основою планування і виконання цього дослідження була “ектопічна гіпотеза”, яка дуже довго визначала стратеґію антиаритмічної терапії. Згідно з цією гіпотезою, передчасне шлуночкове скорочення (ПШС) починає пароксизм ШТ або ФШ, а усунення ПШС дає змогу запобігати рап­товій смерті внаслідок зникнення провокуючого фактору. Ця концепція з’явилася внаслідок того, що пригнічення ПШС при ІМ шляхом введення лідокаїну або прокаїнаміду асоціюється із зменшенням частоти розвитку ФШ. Відтак наявність ПШС стали розглядати як самостійний фактор ризику раптової серцевої смерті, при­наймні протягом двох років після ІМ.

Дослідження САБТ мало за мету перевірити істинність гіпотези пригнічення ПШС. Основною умовою до рандомізації було порівняння ефекту ААЗ з дією плацебо. САБТ було багатоцентровим, подвійним сліпим, плацебо-контрольованим дос­лідженням. Оцінювали ефекти ААЗ (флекаїнід, енкаїнід, морицизин) у пацієнтів з нещодавно перенесеним ІМ, в яких виникла безсимптомна або малосимптомна шлуночкова аритмія. Смертність у групі хворих, які отримували флекаїнід або енкаїнід, достовірно зростала порівняно з групою плацебо. У дослідженні CAST-II встановили збільшення смертності у перші 14 діб застосування морицизину у хво­рих на ІМ. Результати дослідження CAST приголомшили кардіолоґів, оскільки за­свідчили, що звичайна практика усунення безсимптомних аритмій з допомогою AA3 1-го класу не має сенсу, а в певних випадках може мати неґативні наслідки. Було доведено також, що пригнічення ПШС під впливом AA3 не виключає можли­вості пізнішого розвитку фатальних аритмоґенних ускладнень терапії.

Звичайно, підсумки дослідження CAST не можна автоматично перенести на інші AA3 або інші клінічні ситуації. Втім, мета-аналіз результатів рандомізованих досліджень свідчив про неґативний ефект переважної більшості AA3 1-го класу, які застосовували для пригнічення ПШС у хворих після перенесеного ІМ. Традиційним засобом запобігання пароксизмам MA довго був хінідин. Дле хоча його антиаритмічна ефективність є задовільною, за результатами мета-аналізу вірогідність смерті від усіх причин протягом одного року на фоні лікування хінідином зростала втри­чі. Відтак цей препарат, залишаючись одним із засобів вибору для припинення пароксизмів MA, дедалі рідше використовується для тривалого утримання синусового ритму. У дослідженні SPAF у пацієнтів з серцевою недостатністю і пароксиз- мальною Ma, які отримували AA3 класів 1A і 1С, частота раптової аритмічної смерті була достовірно більшою порівняно з тими, які не отримували антиаритмічних ліків.

3. “Сицилійський гамбіт”

У 70—80-ті роки відбувся значний поступ у розумінні електрофізіології ПРС. В експериментальних дослідженнях було отримано інформацію про об’єкти дії анти­аритмічних препаратів: канали мембрани кардіоміоцитів, іонні насоси, автономні рецептори, а також можливі вторинні месенджери, які з’єднують рецептори з мем­бранами і внутрішньоклітинними “точками прикладення”. Поглибилося розуміння функціональних маркерів впливу препаратів: рефрактерності, провідності, “залеж­ності від застосування”, біодоступності. Але найпотужнішим поштовхом для ство­рення нової концепції лікування аритмій стали підсумки дослідження CAST. Вони засвідчили необхідність перегляду класифікації антиаритмічних засобів, показань до їх застосування у деяких катеґорій хворих і принципів оцінки ефективності антиаритмічної терапії. Певною мірою на поставлені запитання спробували відповісти провідні європейські спеціалісти – члени Робочої групи з аритмій Європейського товариства кардіолоґів, які наприкінці 1991 р. опублікували “Сицилійський гам­біт”. У назві нової класифікації антиаритміків було відображено місце зустрічі про­відних аритмолоґів та аналоґічно з грою в шахи – новизну запропонованого підхо­ду, сподівання на те, що це дебют, який знайде лоґічне продовження.

Перш за все автори “Сицилійського гамбіту” підбили своєрідний підсумок но­вих уявлень про електрофізіологічні аспекти впливу антиаритміків. Вони звернули увагу на те, що реалізація ефекту антиаритмічних засобів передбачає, по-перше, гальмування провідності в іонних каналах і спеціалізованих відділах провідної системи серця і, по-друге, зростання рефрактерності окремих ділянок міокарда. Швидкість взаємодії препарату з мембранними каналами кардіоміоцитів, залеж­ність антиаритмічної дії від ЧСС (“залежність від застосування”) та співвідношення впливу препаратів різних груп на функцію проведення імпульсів і рефрактерність серцевого м’яза мають певні особливості, які визначають не лише успіх подолання порушень ритму, а й ризик аритмоґенної дії.

За особливостями фармакокінетики, а саме швидкістю взаємодії з каналами мембран, антиаритмічні препарати було поділено на “швидкі”, “повільні” і “про­міжні”. Загалом ефективність усіх ААЗ 1-го класу зростає із збільшенням ЧСС і за­лежить від активації іонних каналів. “Швидкі” ААЗ (підклас 1B за V. Williams) є ефективними лише при вираженій тахікардії, оскільки при нормальній ЧСС до за­кінчення діастоли препарат встигає вийти з переважної більшості натрієвих каналів. Водночас “повільні” (переважно 1C) і “проміжні” (переважно 1A) ААЗ дають змогу подолати аритмії при будь-якій ЧСС. Кількість блокованих натрієвих каналів при терапії антиаритміками класу 1C на початку і наприкінці діастоли майже не відріз­няється.

Використовуючи новий підхід, автори “гамбіту” прагнули подолати недоліки класифікації V. Williams стосовно механізмів дії ААЗ. Нова класифікація грунтується на розгорнутому підході (табл. 3), і кожен препарат розглядається окремо. Крім ха­рактеру впливу препаратів in vitro на іонні канали, насоси і автономні рецептори (ліва частина таблиці), в “Сицилійському гамбіті” було описано клінічні аспекти, а саме зміни in vivo функціонального стану лівого шлуночка, ЧСС, параметрів ЕКҐ, а також екстракардіальні побічні ефекти (права частина таблиці). Відтак “гамбіт” ха­рактеризує цілий спектр електрофізіологічної і клінічної дії антиаритмічних меди­каментів. Таблиця може бути легко доповнена новими ліками або новою інформа­цією про механізми дії наявних ААЗ. Вичерпність і гнучкість – безперечні переваги нової системи класифікації ААЗ.

Ця таблиця систематизує механізми впливу антиаритмічних засобів (ААЗ) на мембранні канали, рецептори та іонні насоси в серці, а також на ЕКҐ, частоту серцевих скорочень (ЧСС) і фракцію викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ), вірогідність екстракардіальних побічних впливів. Більшість із цих препаратів вже визнано як ефективні антиаритміки, деякі ще не отримали дозволу на практичне використан­ня, а окремі вже не застосовуються. У таблиці не подано інформацію про особли­вості аритмогенної дії ААЗ; за певних умов усі ААЗ можуть викликати агравацію аритмії. Зважаючи на це, запропонована таблиця повинна застосовуватися обе­режно. Стосовно клінічних та ЕКҐ-впливів, доступна інформація є настільки супе­речливою, що в таблиці не можна уникнути певної суб’єктивності. Тому використа­ні символи не можна розглядати як абсолютні. Слід зауважити, що наведені клі­нічні дані отримані у хворих, які до призначення препарату мали збережену функ­цію лівого шлуночка.

У таблиці описано дію ААЗ на натрієві, кальцієві, калієві та If канали. Натрієві канали поділено на 3 групи залежно від періоду їх деблокування: Ш – швидкі (< 300 мс), С – середні (200—1500 мс) і П – повільні (> 1500 мс). Цей параметр дає змогу оцінити “залежність від застосування” і передбачати вірогідність того, що препарат зменшить швидкість проведення імпульсів через нормальні натрій-залежні тканини серця, викликаючи блокаду ніжки або проаритмію. Ймовірно, з клініч­ної точки зору, період деблокування є суттєвим фактором розвитку блокади. Роз­різняють блокаду каналів в активованому (A) та інактивованому (І) стані.

Показано взаємодію ААЗ з рецепторами (альфа- і бета-адренергічними, М2- мускариновими і Р-пуринергічними), а також вплив речовин на Na/K-АТФ-азу. Символом позначена двофазна дія бретиліуму в стимулюванні альфа- і бета-рецепторів, а символом ‘□’- прямий або непрямий стимулюючий вплив.

Порожні клітини в таблиці свідчать про відсутність ефекту ліків, а знаки запи­тання (?) – на невизначеність характеру їх дії.

Стрілками показано спрямованість клінічного та ЕКҐ-впливу без диференцію­вання слабких і сильних впливів. Усі зазначені ефекти можна спостерігати при терапевтичній концентрації ААЗ у сироватці крові. Побічних ефектів, що можуть з’явитися при надмірній концентрації ААЗ, не наведено.

Таблиця 3. Ефекти антиаритмічних препаратів: “Сицилійський гамбіт”

4. Потенційні користь і ризик антиаритмічної терапії

У 1994 році провідні кардіологи світу підготували доповідь “Consensus”, у якій підбили підсумок сучасного досвіду застосування ААЗ. Автори так охарактеризува­ли найважливіші якості оптимального антиаритмічного препарату:

♦   лікування цим препаратом не збільшує ризику раптової смерті у хворих, які перенесли інфаркт міокарда;

♦   незначна кількість побічних ефектів;

♦   безпека тривалого застосування;

♦   низька вірогідність аритмогенної дії;

♦   незначна органна токсичність.

Парадоксально, але цим вимогам найкраще відповідають бета-адреноблокато­ри – препарати з відносно слабкою власне антиаритмічною дією, але водночас най­безпечніші засоби тривалого лікування хворих з ПРС.

Оскільки усунення хронічних ПРС антиаритмічними засобами може супровод­жуватися кардіальними і екстракардіальними побічними ефектами, а в деяких випадках – зростанням ризику раптової смерті, призначення будь-якого ААЗ є відповідальним моментом для лікаря, який повинен зіставити очікувану користь терапії з можливим ризиком. Потенційні користь і ризик лікування, своєю чергою, залежать від кількох факторів: 1) властивостей самого ААЗ; 2) вираженості клінічних симптомів ПРС; 3) прогностичного значення порушення ритму; 4) важ­кості структурного ураження міокарда, дисфункції лівого шлуночка і серцевої недо­статності.

Потенційна користь лікування аритмії ААЗ, як звичайно, пов’язана із зменшен­ням або усуненням аритмії і симптомів, спричинених ПРС. У хворих із надшлу- ночковими тахіаритміями з цього огляду ефективними можуть бути препарати усіх чотирьох класів за класифікацією V. Williams (табл. 2). Наприклад, при АВ вузловій реципрокній тахікардії засобами вибору можуть бути аденозин, верапаміл, бета- адреноблокатори, соталол, дигоксин, деякі препарати 1-го класу; при МА для сповільнення частоти скорочень шлуночків застосовують дигоксин, верапаміл, бета- адреноблокатори, аміодарон, а для припинення пароксизму – ААЗ 1-го класу й аміодарон. Натомість у пацієнтів з важким структурним ураженням серця (зокре­ма, постінфарктним кардіосклерозом) і пароксизмами Шт запобігти виникненню життєво небезпечних ПРС і навіть поліпшити довготривалий прогноз можуть лише бета-адреноблокатори, соталол і аміодарон, на відміну від ААЗ 1-го класу.

Бета-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності (пропра- нолол, метопролол, атенолол, бісопролол) – визнані засоби вторинної профілактики гострого ІМ з відчутною протиішемічною дією і здатністю запобігати раптовій сер­цевій смерті. Втім, власне антиаритмічна ефективність цих препаратів у прийня­тих терапевтичних дозуваннях обмежена. За здатністю долати ПШС, у тому числі рефрактерні, незалежно від наявності структурного ураження серця, dj-соталол пе­реважає звичайні бета-адреноблокатори і принаймні не поступається ААЗ 1-го класу. Ефективність соталолу при клінічно виражених ШПР нерідко дає змогу долати ре­зистентність до ААЗ 1-го класу. Зокрема, у багатоцентровому дослідженні ESVEM (1993) лише соталол, середня добова доза якого становила 382 мг на добу, зменшував ри­зик клінічно вагомих пароксизмальних ШТ у хворих, які перенесли ІМ, на відміну від іміпраміну, прокаїнаміду, мексилетину, хінідину, пірменолу і пропафенону. При індивідуальному доборі терапії частота рецидивів ШПР зменшилася вдвічі. Ризик відновлення життєво небезпечної ШТ у хворих, яких лікували іншими АА3, порів­няно з тими, які приймали соталол, був у два рази більшим.

У хворих із злоякісними ШПР безперечним препаратом першого вибору є аміодарон. При резистентних до лікування пароксизмах ШТ і ФШ ефективність аміодарону оцінюють у 60-70%. Аміодарон пригнічує ПШС і пароксизми нестійкої ШТ, у багатьох хворих зменшує частоту серцевого ритму під час пароксизмів і за­побігає індукуванню стійкої ШТ. 3а даними мета-аналізу 13 найбільших дослід­жень із залученням 6553 пацієнтів (серед них останні – CAMIAT і EMIAT, 1997), при лікуванні аміодароном протягом двох років врятовано кожного з 13 хворих з клі­нічно важкою серцевою недостатністю і одного з 43 постінфарктних хворих з груп високого ризику, у яких зниження фракції викиду лівого шлуночка поєднувалося з частими ПШС. При цьому загальна смертність зменшилась на 13%, а аритмічна – на 29%. Відтак саме з аміодарону починають лікування злоякісних ШПР у хворих з важкою систолічною дисфункцією лівого шлуночка і серцевою недостатністю. У ви­падках резистентності до терапії є спроби поєднувати аміодарон з малими дозами бета-адреноблокаторів.

Потенційний ризик лікування ПРС має різноманітні прояви, що пов’язано не лише з кардіальними, а також із численними екстракардіальними побічними ефектами антиаритмічних медикаментів. До кардіальних побічних ефектів нале­жать зростання кількості і формування ПРС вищої ґрадації (аритмоґенна дія), неґа- тивна інотропна дія з виникненням або посиленням серцевої недостатності, вплив на провідну систему серця, а саме поява синоатріальної, атріовентрикулярної і внутрішньошлуночкової блокади, а також подовження інтервалу QT з небезпекою пі- рует-тахікардії.

Поява кардіальних побічних ефектів, як і ефективність терапії, значною мірою визначається важкістю структурного ураження серцевого м’яза, яке у хворих з па- роксизмальними або хронічними тахіаритміями обов’язково уточнюють при ехо- кардіоґрафічному дослідженні (табл. 4). Вірогідність аритмоґенної дії АА3 більша у хворих з дисфункцією лівого шлуночка, клінічними ознаками застійної серцевої не­достатності, порушеннями обміну електролітів, подовженням інтервалу QT і вихід­ними злоякісними ШПР.

Таблиця 4. Ступені важкості структурного ураження серця та його потенційний вплив на ризик та ефективність антиаритмічної терапії (Reiffel J.A., Correia J., 1994)

Аритмоґенна дія — здатність окремих ААЗ посилювати вихідну аритмію, викликати нові ПРС або змінювати ступінь їх індукування. Чим більш вираже­ні вихідні ПРС, тим більшою є вірогідність аґравації аритмії. У хворих, у яких до початку лікування при електрофізіологічному дослідженні провокуються пароксизми нестійкої ШТ, на фоні застосування АА3 в середньому у 18% випадків індукуються пароксизми стійкої ШТ. А при фоновій дисфункції лівого шлуночка або супутній терапії диґіталісом і діуретиками, як і при подовженні інтервалу QT, ризик аритмоґенної дії ліків зростає ще більше. Нагадаємо, що усунення ПШС при застосуванні АА3 не виключає можливості їх аритмоґенної дії. 3окрема, у дослідженні CAST, незважа­ючи на пригнічення ПШС у хворих, які отримували флекаїнід або енкаїнідом, час­тота раптової смерті зростала майже в 4 рази.

• Класичний приклад аритмоґенної дії ліків – пірует-тахікардія (torsades des pontes) – поліморфна ШТ на фоні подовження інтервалу QT; найчастіше вона виникає при застосуванні препаратів класу 1А, соталолу і аміодарону.
• Інший тип аритмоґенної дії виникає при застосуванні препаратів класів 1А або 1С. Виникає безперервна ШТ з дуже широкими хвилями, яка погано піддається стандартним методам лікування, переривається лише на один-два синусових комплекси і може призвести до летального випадку.
• Розрізняють також транзиторну аритмоґенну дію ліків, коли антиаритмічний препарат викликає ускладнення лише при супутній ішемії, на фоні змін гемодинаміки або порушень тонусу веґетативної нервової системи, які змінюють харак­тер взаємодії між препаратом і пацієнтом.
• У дослідженні САБТ спостерігали достовірне зростання летальності серед па­цієнтів, які тривало отримували ААЗ. Вірогідна причина цього феномену – виник­нення транзиторної ішемії ураженого міокарда на фоні дії антиаритмічного препарату.

Бета-адреноблокатори, аміодарон і соталол – найбезпечніші серед ААЗ з огляду на ризик аритмоґенної дії. Водночас недоліками цих препаратів є те, що вони мо­жуть погіршити процес утворення і проведення імпульсів, а також неґативна інотропна дія. Відтак вони мають обмежене застосування при вихідній брадикардії, порушеннях синоатріальної та атріовентрикулярної провідності, аміодарон і соталол – при подовженні інтервалу QT, а бета-адреноблокатори і соталол – при клінічно вираженій серцевій недостатності у хворих із систолічною дисфункцією міокарда.

При надшлуночкових аритміях, особливо коли нема важкого структурного ураження серця, ризик аритмоґенної дії відносно незначний. Відтак ширшою є сфера застосування ААЗ 1-го класу. Одними з найефективніших засобів припинен­ня пароксизмів МА залишаються хінідин і новокаїнамід; визнані засоби підтриму­ючої терапії – пропафенон і дизопірамід. На думку R. Campbетаell (1996), при над­шлуночкових тахіаритміях пропафенон можна вважати одним з оптимальних ААЗ – так званих “препаратів першого вибору”. Це можна пояснити поєднанням у цьо­го препарату властивостей підкласу 1С, які забезпечують потужну антиаритмічну дію, і бета-адреноблокаторів, що дає змогу запобігти аритмоґенним ускладненням терапії.

Екстракардіальні побічні ефекти ААЗ меншою мірою, ніж кардіальні, залежать від ступеня ураження міокарда. Шлунково-кишкові розлади здебільшого виникають при лікуванні препаратами класу 1A (хінідин, прокаїнамід, аймалін) і 1В (мексилетин). Дизопірамід і дифенілгідантоїн іноді викликають внутрішньопечінковий хо- лестаз, гепатомегалію і жовтяницю. При терапії дифенілгідантоїном може спостері­гатися також апластична анемія, хінідином – тромбоцитопенічна пурпура. Аграну­лоцитоз і гепатит є можливими наслідками лікування хінідином, прокаїнамідом, аміодароном. З холінолітичною дією антиаритмічних засобів класу 1A, зокрема, хі­нідину і дизопіраміду, пов’язують не лише тахікардію, а й досить поширене виник­нення порушень зору, затримки сечовиділення, сухості в роті. Препарати класу 1В спричинюють побічні ефекти з боку центральної нервової системи, що пов’язано з їх властивостями місцевих анестетиків. ААЗ класу 1С і антагоністи кальцію відносно малотоксичні з огляду на екстракардіальні побічні ефекти.

Серед можливих негативних аспектів лікування бета-адреноблокаторами – за­гальна слабість, бронхоспазм, розлади периферичного кровоплину, порушення лі­підного та вуглеводного обміну, маскування симптомів гіпоглікемії при інсулінозалежному цукровому діабеті, імпотенція. Оскільки d/l-соталол за бета-блокуючою здатністю принаймні в три рази поступається пропранололу, побічні ефекти соталолу, зумовлені пригніченням бета-адренорецепторів, менш виражені.

Досить різноманітними є екстракардіальні побічні ефекти аміодарону. Якщо його доза при тривалому лікуванні перевищує 400 мг, зростає вірогідність небез­печного для життя пневмофіброзу. Втім, згідно з опублікованим у 1997 році метааналізом, навіть добре переносимі малі дози аміодарону (менше 400 мг на добу протягом року) зумовлюють зростання вірогідності дисфункції щитовидної залози, неврологічних, шкірних, очних побічних ефектів і брадикардії, а також певне збільшення ризику токсичного ураження легень. Ось чому аміодарон є засобом пер­шого вибору лише у найважчих хворих з ПРС, особливо при рефрактерній до лі­кування пароксизмальній МА і при злоякісних ШПР на фоні серцевої недостатності, тоді як у більшості випадків з аміодарону тривале лікування не починають, розгля­даючи цей препарат як засіб резерву при неефективності інших ліків і неможли­вості застосування радикальних немедикаментозних засобів корекції ПРС.

Прагнення уникнути побічних ефектів аміодарону і dj-соталолу, значною мі­рою зумовлених блокадою бета-адренорецепторів, а також думка про можливість ототожнення їх антиаритмічної і антифібриляторної дії з блокадою калієвих кана­лів і подовженням реполяризації призвели в 90-х роках до появи і розвитку ново­го напрямку антиаритмічної терапії. Ця концепція пов’язана з розробкою “справж­ніх” ААЗ 3-го класу, до яких належать d-соталол, дофетилід, ібутилід, сематилід, азимілід, нібентан тощо. Ці ліки позбавлені багатьох кардіальних і екстракардіаль- них побічних ефектів, які характерні для засобів з бета-блокуючим компонентом дії, а також деяких специфічних для аміодарону небажаних екстракардіальних впливів і характеризуються високою антиаритмічною ефективністю. Наприклад, ібутилід виявився при попередніх клінічних випробуваннях одним з найефективніших засобів припинення пароксизмів тріпотіння передсердь. D-соталол, який та­кож подовжує потенціал дії кардіоміоцитів і не блокує бета-адренорецепторів, запо­бігає індукуванню ШТ під час внутрішньосерцевого електрофізіологічного дослід­ження більш ніж у 30% хворих, у тому числі з важкими структурними ураження­ми міокарда і злоякісними ШТ. Проте вже в першому багатоцентровому рандомізованому дослідженні SWORD (1996) було встановлено достовірне зростання загальної смертності у хворих після ІМ з низькою фракцією викиду і серцевою недостатністю, яким призначали d-соталол: з 3119 хворих померли 71 (4,6%), a при застосуванні плацебо – 42 (2,7%).

Недоліки ААЗ 3-го класу пояснюють зворотною “залежністю від застосування”, тобто подовженням потенціалу дії при брадикардії і слабким впливом на нього при тахікардії. Ось чому при тахікардії вони менше запобігають аритміям за механіз­мом повторного входу збудження, а при брадикардії можуть сприяти появі ран­ніх постдеполяризацій і формуванню пірует-тахікардії. Дотепер жоден із “справж­ніх” АА3 3-го класу не впроваджений у клінічну практику. Цей напрямок лікування ПРС оцінюють у низці нових багатоцентрових досліджень, особливістю яких є ре­тельніший добір хворих з очікуваною найбільшою користю терапії і найменшим ризиком аритмоґенної дії.

Отже, з огляду на співвідношення антиаритмічної ефективності і ризику, опти­мальними засобами лікування шлуночкових і багатьох надшлуночкових тахіарит- мій є бета-адреноблокатори, соталол і аміодарон. Причому, зважаючи на відносно слабку власне антиаритмічну активність бета-адреноблокаторів, вони передусім є засобами вторинної профілактики у постінфарктних хворих. Тоді як аміодарон, з урахуванням суттєвого ризику екстракардіальних побічних ефектів, – засобом ліку­вання найважчих пацієнтів із злоякісними ШПР і пароксизмальною МА, зокрема на тлі систолічної дисфункції міокарда і серцевої недостатності. Соталол є препаратом вибору для тривалого запобігання клінічно вагомим шлуночковим і надшлуночковим аритміям у хворих з хронічною ІХС, постінфарктним кардіосклерозом і артері­альною гіпертонією при збереженій скоротливій здатності лівого шлуночка. Основна сфера застосування АА3 1-го класу – припинення пароксизмів та запобігання надшлуночковим тахіаритміям у хворих без важкого структурного ураження серця.

5. Перспективні методи нефармаколоґічної корекції аритмій серця

3астосування постійного електричного струму для планової або урґентної кар- діоверсії при ПРС протягом останніх майже 30 років стало випробуваним клініч­ним методом лікування тахіаритмій. 3а винятком випадків, коли кардіоверсію здійснюють за урґентними показаннями, перед її виконанням слід усунути ґліко- зидну інтоксикацію і скориґувати електролітні порушення. Синхронізація розряду з найвищою частиною зубця R дає змогу запобігти запуску ФШ. Винятки – сама ФШ або ШТ з дуже широкими комплексами QRS, де синхронізація неможлива, а також тахікардія, що супроводжується колапсом, коли здійснюють асинхронну електричну дефібриляцію. Ускладнення цієї процедури виникають відносно рідко. Як звичай­но, внаслідок пошкодження скелетних м’язів у крові зростає рівень креатинкінази. 3астосування електродів передньо-задньої локалізації забезпечує ефективнішу депо­ляризацію всього серця порівняно з тими випадками, коли обидва електроди роз­міщують на передній стінці грудної клітки.

Перший автоматичний внутрішній кардіовертер-дефібрилятор (АВКД) був ім­плантований M. Mkowsky et al. у 1980 році. Цей пристрій складається з двох ком­понентів: ґенератора імпульсів та системи відведень для виявлення аритмії і до­ставки імпульсів струму. Сучасні системи використовують серцевий ритм як пер­винний параметр, що свідчить про наявність аритмії. Якщо частота ритму переви­щує задану величину і за відповідним алґоритмом діаґностується аритмія, АВКД дає електричний розряд. При його неефективності додатково виникають ще чотири розряди.

Хоча сучасні АВКД надзвичайно ефективно запобігають раптовій аритмічній смерті, вони мають низку недоліків. 3окрема, ці пристрої не можуть достатньо точ­но диференціювати шлуночкові тахікардії від надшлуночкових і можуть спрацюва­ти тоді, коли частота синусової або надшлуночкової тахікардії перевищує встанов­лений поріг. Навіть у тому випадку, коли тахікардія є нестійкою і припиняється спонтанно, дефібрилятор може дати розряд. Нині з’являються нові технолоґії АВКД, оснащені більш надійними алґоритмами виявлення ПРС, з можливістю антитахі- кардійної надчастої стимуляції та нав’язування ритму. Інший недолік цих прила­дів – необхідність торакотомії для епікардіального розміщення електродів. Втім, останнім часом з’явилися системи, які застосовують підшкірні та трансвенозні елек­троди.

Прийняті нині покази для імплантації АВКД включають осіб, які вижили після зупинки серця, викликаної ШТ або ФШ; тих, у кого життєво небезпечна аритмія не індукується в лабораторії або рефрактерна до фармаколоґічного лікування, а також у пацієнтів з пароксизмальною стійкою ШТ, резистентною до фармакотерапії. Ім­плантація АВКД не показана при ШТ або ФШ, які виникли у перші дві доби після гострого ІМ або внаслідок причин, які піддаються корекції, наприклад гіпокаліємії або ішемії.

Методи аневризмектомії та ендокардіальної резекції також виявилися досить ефективними для усунення аритмоґенного фокуса ШТ, особливо в осіб з ішемічною кардіоміопатією. Але внаслідок фонової дисфункції лівого шлуночка або серцевої недостатності операційна летальність, пов’язана з цими втручаннями, залишається високою, і тому в розвинутих країнах перевагу надають імплантації АВКД.

На жаль, висока вартість АВКД (15-20 тисяч доларів США) не дає можливості швидко розвивати цей ефективний метод лікування злоякісних ПРС в Україні. На­томість в електрофізіологічних лабораторіях кількох міст України (Київ, Одеса, Дніп­ропетровськ, Херсон та ін.) останнім часом впроваджують інший метод радикаль­ного лікування ПРС – процедуру радіочастотної катетерної абляції. Додаткові шля­хи проведення імпульсів, деструкцію яких раніше здійснювали шляхом хірурґічно- го втручання, нині перетинають з допомогою катетера. Рефрактерні до антиарит- мічного лікування передсердні тахіаритмії піддають контролю шляхом модифікації АВ проведення імпульсів або деструкції АВ вузла з імплантацією постійного стимулятора.

У межах АВ вузла є два шляхи: швидкого й повільного проведення імпульсів. Модификація АВ сполучення – селективна деструкція одного з цих шляхів – дає змогу контролювати АВ вузлову тахікардію, яка реалізується за принципом повтор­ного входу збудження, зберігаючи при цьому АВ проведення і уникаючи потреби імплантувати постійний стимулятор. Катетерний метод ефективний також при ШТ, особливо зумовлених повторним входом збудження у ніжці пучка Гіса або пору­шеннями у вихідному тракті правого шлуночка.

Серед аритмій, які трапляються в клінічній практиці, значна кількість вимага­ють тривалого, навіть пожиттєвого лікування. Черезшкірна радіочастотна катетерна абляція в руках досвідченого спеціаліста-електрофізіолоґа є безпечним та ефектив­ним методом радикального лікування надшлуночкових тахікардій, які поєднують­ся з синдромом преекзитації, Ав вузлової тахікардії, а також певних форм моно- морфних шлуночкових тахікардій. Перспективу має також застосування цього ме­тоду для модифікації АВ проведення при фібриляції передсердь.

Загалом, зважаючи на суттєвий ризик кардіальних і некардіальних усклад­нень антиаритмічної терапії, а також високу вартість лікування багатьма ААЗ, впро­вадження засобів радикальної немедикаментозної корекції ПРС можна розглядати як провідний напрямок сучасної клінічної аритмолоґії.